PICC 并发湿疹能涂药膏吗?个体化维护 细节决定成败

2016-02-26 17:02:17

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter,PICC)是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉,颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

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案例介绍

患者陆某,女,57 岁。因「乙状结肠癌术后 3 年余,要求治疗」。于 2016 年 1 月 13 日入院。入院时带入 PICC 导管一根,置管部位为右上臂,置管日期 2015 年 5 月 21 日。2016 年 1 月 15 日行西妥昔单抗针 400 mg 靶向治疗一次。2016 年 1 月 18 日右上肢 PICC 置管处皮肤出现湿疹样皮炎,见图 1 左。进一步评估后,发现背部皮肤可见痤疮样皮疹,见图 1 右。

该患者 2007 年 8 年 23 日行「左乳癌改良根治术」,2012 年 12 月 18 日行「乙状结肠癌根治术 + 回肠末端造瘘术」,右上臂已是第 3 次置入 PICC 导管,因此,患者要求尽力保住导管。

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图 1 为患者右上肢 PICC 置管处皮肤出现皮炎

找原因,请会诊

湿疹皮炎是一类综合性皮肤病,诱因往往复杂多变,内因方面如过敏体质、机体内环境改变等,外因方面如药物因素、对敷贴及消毒剂过敏、天气干燥等,多种内外因素相互作用使皮肤出现炎症性过敏。

请皮肤科会诊后考虑置管部位皮肤湿疹,建议:口服盐酸西替利嗪片 1 片每晚一次;置管部位夫西地酸乳膏 + 丁酸氢化可的松乳膏各一半搅拌后外涂,一天二次。

问题一:用不用抗菌油膏?个体化维护,掌握无菌原则是关键

解读:《静疗规范》指出:不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。局部使用抗菌油膏,可促发霉菌感染和细菌耐药。

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换药步骤(重点突出局部处理过程,常规流程请按操作规范执行)

1. 准备用物:换药包一副(弯盘 2 个、血管钳、镊子、剪刀)、无菌巾、无菌手套、无菌纱布、酒精棉球、碘伏棉球、IV3000 敷贴 9*12 cm

2. 剪好 4 块小纱布备用,将药膏各挤一半于弯盘中,搅拌均匀。注意:不能保证药膏是否无菌,但搅拌的容器必须无菌。

3. 酒精三遍、碘伏三遍,待自然干燥,见图 2 左。提起导管,将药膏均匀涂于湿疹处皮肤,将一小纱布垫于导管下,保留 10 ~ 15 min。注意:药膏外涂时避开穿刺点及导管,体外导管会随着肢体运动而进出体内。

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图 2 酒精三遍、碘伏三遍,待自然干燥

4. 10 ~ 15 min 后用另一无菌小纱布拭去敷贴固定处四周的药膏,待干,见图 3 左。保留中间部位的药膏,将剪好开口的小纱布垫在敷贴的中间部位,见图 3 右。注意:四周有药膏会影响敷贴固定,中间垫纱布是为了避免导管接触药膏。

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图 3 用另一无菌小纱布拭去敷贴固定处四周的药膏,待干

5. 固定 IV3000 敷贴。本次换药时透明敷帖内的纱布剪得偏大,导致下缘的敷贴固定欠牢固,将上缘的敷贴剪下一部分固定在下缘,剪去上缘部分的另一原因是为了皮疹部分涂药。待固定好后再在敷贴周围皮疹处涂上药膏。见图 4、5、6。注意:因药膏为油性,为防止透明敷贴固定不牢固,可以外加纱布或绷带固定。

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图 4、5、6 固定 IV3000 敷贴

6. 换药频率。局部换药时将两种乳膏各一半搅拌后外涂;给药次数:敷贴固定处一天一次,换药时外涂;敷贴固定外周一天二次。后续的换药频率根据局部皮肤情况及患者瘙痒程度而定。

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图 7 为用药前三天的局部皮肤情况,自觉瘙痒较给药前明显减轻

问题二:使用哪种消毒剂?学规范,找答案

解读:《静疗规范》指出:PICC 穿刺以及维护时,应选择合格的皮肤消毒剂,宜选用 2% 葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄 < 2 个月的婴儿慎用)、有效碘浓度不低于 0.5% 的碘伏或 2% 碘酊溶液和 75% 酒精。2% 葡萄糖酸氯己定复合 70% 乙醇溶液的优势:快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察。

该患者在 23 日、24 日两天未换药。25、26、27 日的皮肤情况见图 8。从 26 日图片可以看出,穿刺点周围又出现新鲜的皮疹(背部的皮疹也同时增加);27 日图片可见敷贴周围的皮肤发红明显,瘙痒较前加重。

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图 8 可见敷贴周围的皮肤发红明显,瘙痒较前加重

由于本院只有碘伏及聚维酮碘消毒液,后联系设备科,为该患者特供了「3M 中心静脉置管护理包」,后续换药时改用「酒精棉棒 + 医用消毒葡萄糖酸洗必泰棉棒」消毒,固定仍为 IV3000 敷贴。

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图 9 为使用洗必泰以后的皮肤情况

2 月 1 日的皮肤情况见图 10,敷贴固定处皮肤已停用药膏外涂。目前的换药频率为一周一次。

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图 10 为敷贴固定处皮肤已停用药膏外涂

护理感悟

PICC 作为一种安全、方便、有效的给药途径,已广泛应用于肿瘤患者。但 PICC 留置期间的并发症也不容忽视,如湿疹样改变,见下图(图片来自网络)。

由于 PICC 置管多为肿瘤化疗患者,免疫力低下,如果维护时不注意无菌操作,微生物侵入穿刺点导致局部感染,严重者可致导管相关血流感染,最终只能拔除导管。因此,除做好导管评估及掌握无菌原则外,要与患者进行沟通,告知风险及后果,取得患者的理解和配合。

为使临床护理实践更加规范化,2013 年 11 月 14 日,国家卫计委首次以行业标准的形式发布《静脉治疗护理技术操作规范(WS/T433-2013)》,并于 2014 年 5 月 1 日正式实施。《静疗规范》为临床护士的护理行为提供了指引,但当实际操作有违规范时如何解决?如何对 PICC 置管部位并发湿疹进行维护,文献上也有报道,相信一定有更好的办法。欢迎留言,为本案例支招。


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